Fragebogen Haushaltsführungsschaden

Der Nachname gehört zu Ihrem Aktenzeichen und kann hier nicht geändert werden. Bei Fehlern wenden Sie sich bitte an die Kanzlei.

Wie war die Haushaltsführung vor dem Unfall aufgeteilt?

Beide Angaben ergeben zusammen 100 %. Der zweite Wert wird automatisch berechnet.

„Ich“ und „Andere“ müssen zusammen 100 % ergeben.

Über welchen Zeitraum waren Sie unfallbedingt konkret daran gehindert, Ihre Haushaltsführung wie üblich durchzuführen?

Bitte schätzen Sie den Grad Ihrer unfallbedingten Beeinträchtigung in der Haushaltsführung in Prozent – ggf. gestaffelt, wenn Sie im Rahmen der Genesung wieder mehr Arbeiten durchführen konnten.

Welche Tätigkeiten gehörten vor dem Unfall zu Ihrem Aufgabenbereich? Bitte haken Sie an und schätzen Sie den wöchentlichen Zeitaufwand in Stunden.

Bei jeder angehakten Tätigkeit sind die Stunden pro Woche Pflicht (z. B. 0,5).

Summe: 0 Stunden pro Woche

Bei welchen Tätigkeiten waren Sie nach dem Unfall konkret beeinträchtigt? Bitte geben Sie an, ab wann die Tätigkeit wieder möglich war (leer lassen, falls noch nicht wieder möglich).

Nach dem Absenden können Sie Ihre Angaben jederzeit korrigieren: einfach erneut mit Aktenzeichen und Nachnamen anmelden.